Информация для пациентов

Многие факторы и хронические заболевания (например, сахарный диабет) могут ослабить мышцы тазового дна у мужчин. В том числе, причиной ослабления мышц тазового дна является хирургическое удаление предстательной железы (радикальная простатэктомия). Ежедневная тренировка тазовых мышц может сделать их сильнее и помочь в борьбе с недержанием мочи, подтеканием мочи после мочеиспускания («дриблинг»), а также положительно повлиять на сексуальную функцию.

Обнаружение нужных мышц

Вы можете почувствовать сокращение мышц тазового дна следующими способами:

• Произвольным прерыванием струи мочи (если вы посмотрите в зеркало, то увидите, что при сжатии этой мышцы половой член и мошонка слегка смещаются)
• Сжатием заднего прохода (как если бы вы хотели удержать газы)

Выполнение упражнений

Вы можете выполнять упражнения Кегеля незаметно для окружающих в любом месте. Большинство людей делают их сидя в кресле или лёжа в постели. Вы также можете выполнять их стоя, хотя начинать выполнение и привыкать к упражнениям предпочтительно в наиболее удобном положении (лёжа или сидя).

1. Медленно напрягите мышцы тазового дна и удерживайте их в напряжении в течение 3-5 секунд
2. Расслабьте мышцы на 5 секунд
3. Повторите 10 раз

Упражнения следует выполнять ежедневно, три раза в день, постепенно увеличивая время напряжения мышцы до 10 секунд. Завершать цикл упражнений можно выполнением 10–20 быстрых сокращений мышц тазового дна.

Старайтесь фокусироваться исключительно на сокращении мышц тазового дна. Если вы обнаружите, что используете мышцы живота, бёдер или ягодиц, вы выполняете упражнения неправильно. Помните, эти упражнения должны переноситься легко, не вызывая дискомфорта. Следите за дыханием, ни в коем случае не задерживая его во время выполнения упражнений.

drsokolov.ru

Где и когда тренироваться

Старайтесь сделать упражнения Кегеля своей «ежедневной рутиной», как, например, чистку зубов. Вы можете выполнять цикл упражнений после мочеиспускания, чтобы избавиться от остаточных капель мочи. Также, сокращения мышц тазового дна могут быть полезны до и во время подъёма тяжестей, чихания, смеха (когда повышение внутрибрюшного давления может привести к подтеканию мочи).

Если не получается

Если вы испытывает трудности с выполнением данных упражнений, не стесняйтесь обратиться за советом и помощью к врачу. Также, существуют варианты выполнения упражнений с использованием методики биологической обратной связи, при которой специальный датчик, установленный на мышцы промежности, может помогать самостоятельно регулировать сокращения и позволяет отражать степень и силу сжатия на мониторе, что увеличивает контроль за мышцами тазового дна.

Когда ожидать результатов

Если вы выполняете упражнения Кегеля регулярно, вы можете ожидать результатов в срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Чтобы получить хороший долгосрочный эффект, постарайтесь сделать упражнения Кегеля постоянной частью своего распорядка дня.

Что такое эрекция?

Эрекция – сложный физиологический процесс, возникающий в результате взаимодействия психологических, гормональных, нервных и сосудистых факторов.

Половой член состоит из мягкой, эластичной ткани пещеристых тел, которая способна при наполнении кровью увеличиваться в размерах и становиться твёрдой.

Что такое эректильная дисфункция?

Эректильная дисфункция – распространённое нарушение мужской сексуальной сферы, характеризующееся неспособностью достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой жизни.

Что вызывает эректильную дисфункцию?

Возможными причинами эректильной дисфункции являются:

• Сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, болезнь кровеносных сосудов головного мозга, сосудов нижних и верхних конечностей)
• Сахарный диабет
• Повреждение нервов в области малого таза или забрюшинного пространства в результате перенесённой операции / лучевой терапии (например, после лечения рака предстательной железы)
• Гормональные нарушения (низкий уровень тестостерона)
• Врождённые или приобретённые структурные изменения полового члена
• Неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, множественный склероз)
• Приём лекарственных препаратов (диуретики, антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антиандрогены, агонисты или антагонисты ЛГРГ), наркотических средств
• Психологические причины (депрессия, повышенная тревожность, ситуационные психические расстройства — связанные с партнёром межличностные проблемы, личностные психические травмы)

Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания

Общими факторами риска для обоих заболеваний являются:

• Курение
• Повышенное артериальное давление
• Гиперлипидемия (повышенный уровень жиров в крови)
• Избыточный вес
• Малоподвижный образ жизни

Эректильная дисфункция может быть обусловлена сосудистыми причинами и являться ранним проявлением сердечно-сосудистой патологии. Именно поэтому, с целью исключения серьёзных сопутствующих болезней, мужчинам с эректильной дисфункцией показана консультация кардиолога.

Диагностика

Обсуждение с доктором такой интимной проблемы, как эректильная дисфункция, может быть крайне дискомфортным. Однако, это принципиально важно, ведь только правильно поставленный диагноз и определённые причины заболевания позволят вам выбрать наиболее подходящий и безопасный метод лечения.

В процессе беседы (сбора анамнеза) врач задаст вопросы, необходимые для оценки вашего общего состояния. Обязательно проинформируйте вашего врача, если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, страдаете сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеете психологические проблемы.

Для оценки вашей сексуальной жизни доктору придётся задать вам вопросы, которые являются очень личными, однако необходимы для постановки правильного диагноза. Если у вас есть постоянный сексуальный партнёр, может быть полезным совместное посещение врача. Кроме того, вас могут попросить заполнить специальные анкеты, разработанные для оценки различных аспектов сексуального здоровья (международный индекс эректильной функции, sexual health inventory for men), а также опросники для оценки симптомов нижних мочевых путей (international prostate symptom score).

В процессе осмотра врач обратит внимание на наличие изменений в области полового члена, мошонки, яичек. Для оценки размеров, формы и консистенции предстательной железы потребуется её пальцевое ректальное исследование. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы врач измерит ваше артериальное давление и частоту пульса. Возможно потребуется анализ крови для определения уровня глюкозы, холестерина (липидный профиль), тестостерона, простатического специфического антигена. Если необходимо, вас направят консультацию к кардиологу, неврологу или эндокринологу для дополнительного обследования.

Специальные тесты (оценка ночной пенильной тумесценции, интракавернозный фармакологический тест, методы визуализации с контрастным усилением для оценки сосудистого русла) используются относительно редко и показаны лишь при некоторых состояниях. Они необходимы, если требуется дополнительная информация о состоянии вашего здоровья.

Лечение

Несмотря на то, что эректильная дисфункция не является опасным заболеванием, она отрицательно влияет на качество жизни. Более того, эректильная дисфункция может быть признаком более серьёзного заболевания и требует вдумчивого подхода к лечению. Обязательно обсудите с доктором возможные варианты лечения.

Информирование о заболевании

Учитывая значение психологического аспекта в лечении эректильной дисфункции, принципиально важным моментом лечения является понимание причин и возможных последствий заболевания. Обязательно уточните у врача все неясные и интересующие вас вопросы.

Если вы находитесь в постоянных отношениях, лечение будет более эффективным при условии, что ваш партнёр согласен с выбранным методом лечения и понимает его механизм.

Коррекция образа жизни / упражнения для укрепления мышц тазового дна

Несмотря на то, что коррекция образа жизни редко приводит к полному излечению, улучшение общего состояния здоровья может существенно облегчить симптомы заболевания и улучшить ответ на лечение.

Основными рекомендациями являются отказ от курения, уменьшение потребления алкоголя и регулярная физическая активность, выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. В некоторых случаях пользу может иметь коррекция диеты (уменьшение потребления сахаров, соли, жирной пищи).

Ингибиторы фосфодиэстерезы 5 типа (ФДЭ-5)

Лекарственные препараты из данной группы вызывают расслабление гладкой мускулатуры сосудов полового члена и увеличивают приток крови. Они не вызывают эрекцию без сексуальной стимуляции.

Ингибиторы ФДЭ-5 – наиболее распространённое лечение эректильной дисфункции. Помимо таблеток, в настоящее время появляются альтернативные лекарственные формы ингибиторов ФДЭ-5 (саше, спрей и другие). Существует 4 вида ингибиторов ФДЭ-5, все они сопоставимы по своей эффективности:

• Силденафил — первый разработанный для лечения эректильной дисфункции препарат данной группы. Доступная дозировка — 25, 50 и 100 мг. Эффект проявляется через 30–60 мин после приёма, длится до 12 часов и снижается при употреблении накануне жирной пищи.
• Тадалафил — доступен в дозировке 5, 10 и 20 мг. Эффект проявляется через 30 мин, наибольшая эффективность сохраняется в течение 2 часов, однако эффект может длиться до 36 часов. Приём пищи не влияет на действие препарата. В дополнении к приёму «по требованию» имеется возможность ежедневного приёма малых доз препарата — 2,5 и 5 мг, что позволяет обеспечить большую спонтанность отношений. Также данный препарат используется для комбинированного лечения эректильной дисфункции и симптомов, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
• Варденафил — доступен в дозировке 5, 10 и 20 мг. Эффект проявляется через 30 мин после приёма, снижается при употреблении жирной пищи.
• Аванафил — последний зарегистрированный высокоселективный ингибитор ФДЭ-5, потенциально минимизирующий частоту побочных эффектов. Доступен в дозировке 50, 100 и 200 мг. Эффект начинает проявляться через 15–30 мин после приёма.

Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5:

головная боль, покраснение кожи, заложенность носа, головокружение, боли в пояснице и мышцах, изменение зрения (варденафил). Данные побочные эффекты являются обратимыми и исчезают после прекращения приёма препарата.

Противопоказания:

Ингибиторы ФДЭ-5 противопоказаны, если вы постоянно или при необходимости принимаете лекарственные препараты на основе нитратов (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат), так как это может спровоцировать внезапное снижение артериального давления до угрожающих жизни показателей.

ВАЖНО:

По причине высокой эффективности ингибиторов ФДЭ-5, существует огромное количество подделок, которые не разрешены к использованию и могут нанести серьёзный вред вашему здоровью. Обязательно проконсультируйтесь с врачом перед первым использованием и покупкой препарата для лечения эректильной дисфункции.

Если ингибиторы ФДЭ-5 неэффективны, ответьте на следующие вопросы:

• Пробовали ли Вы принимать препарат как минимум три раза в различные периоды времени и при различных обстоятельствах?
• Пробовали ли вы максимально разрешенную дозировку?
• Присутствовала ли после приема препарата достаточная сексуальная стимуляция?

Если использование препаратов было корректным и неэффективным, обратитесь к врачу для обсуждения других вариантов лечения.

Вакуум-констрикторные устройства (ВКУ)

Используются при неэффективности, а также нежелании или невозможности применения ингибиторов ФДЭ-5. Представляют собой устройство цилиндрической формы с отдельным сдавливающим (констрикторным) кольцом. Возможно использовать данные устройства в домашних условиях, либо при ЛОД-терапии (ЛОД-локальное отрицательное давление) в рамках амбулаторной физиотерапии.

Половой член помещается в цилиндр, после чего оттуда с помощью ручной или электронной помпы эвакуируется воздух, что вызывает приток крови к органу, отёк и, затем, эрекцию. После удаления цилиндра на основание полового члена необходимо закрепить резиновое или силиконовое кольцо, которое будет препятствовать оттоку крови и поддерживать эрекцию.

Следует понимать, что вследствие недостатка кислорода в задержанной в половом члене крови изменяется температура и цвет органа — он становится холоднее и может принимать синеватую / темно-синюю окраску. При использовании ВКУ может иметь место дискомфорт, онемение полового члена и трудности с достижением оргазма / эякуляции вследствие сниженной чувствительности.

ВАЖНО:

Кольцо необходимо снять не позднее чем через 30 мин после наложения. Невыполнение данного правила может привести к серьёзным повреждениям кожного покрова полового члена вследствие ухудшения кровоснабжения. Никогда не пользуйтесь стальными кольцами или кольцами из твёрдого пластика (могут возникнуть трудности с их удалением).

Использование ВКУ не рекомендуется при наличии нарушений свёртываемости крови, а также при приёме антикоагулянтных (противосвёртывающих) препаратов.

Существуют специальные «медицинские» ВКУ, а также широкий спектр устройств, представленных в магазинах «для взрослых». Это обуславливает существенные различия между имеющимися устройствами в цене, качестве и безопасности.

Низкоинтенсивная ударно-волновая терапия

Ударно-волновая терапия — возможный метод лечения эректильной дисфункции лёгкой и средней степени, в настоящее время продемонстрировавший умеренную потенциальную эффективность в целом ряде исследований.
Специальный аппарат посылает и фокусирует акустические ударные волны низкой интенсивности на половом члене, вызывая незначительные повреждения ткани пещеристых тел. В результате заживления образуются новые сосуды, благодаря чему увеличивается приток крови к половому члену. Это может иметь положительный эффект на способность развития и поддержания эрекции. Обычно курс лечения включает несколько сеансов, выполняемых раз в неделю.

Интракавернозные инъекции

Пациентам, у которых не было отмечено положительного эффекта после приёма ингибиторов ФДЭ-5, в качестве второй линии могут быть предложены интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов.

Введение препарата в пещеристое тело полового члена вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов и вызывает усиленный приток крови к половому члену. Даже в отсутствие сексуальной стимуляции через 10–15 минут это приводит к возникновению эрекции. Успех лечения достигается у около 85% пациентов.

Наиболее часто для инъекций используются препараты, содержащие алпростадил (синтетический аналог естественного простогландина Е1). В некоторых случаях для увеличения эффекта или уменьшения побочных явлений может быть рекомендована комбинированная терапия (из наиболее часто применяемых действующих веществ — папаверин, фентоламин, вазоактивный интестинальный пептид). Папаверин и фентоламин не следует использовать в качестве монотерапии!

Во время посещения врача будет подобрана нужная дозировка препарата. Также уролог объяснит вам правильную технику введения, которой вы в дальнейшем сможете пользоваться при самостоятельном выполнении инъекций.

Принципиально важным моментом является правильный выбор места

Вводить иглу следует у основания полового члена (близко к лобку) по боковой поверхности между 2 и 4 часами или 8 и 10 часами условного циферблата. После инъекции необходимо сдавить место вкола для предотвращения кровоподтёка.
Наиболее серьёзным возможным побочным эффектом является приапизм — длительная (более 4 часов), стойкая эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением. Данное состояние может привести к повреждению гладкомышечных клеток в сосудах полового члена и ухудшить эректильную дисфункцию.

ВАЖНО:

Обязательно свяжитесь в врачом, если эрекция не прекращается после 3 часов с момента инъекции.
Помимо уколов алпростадил доступен в форме свечей для введения в уретру. Метод является менее инвазивным, но также и менее эффективным в сравнении с инъекциями.

Протезирование полового члена

Протез полового члена (фаллопротез) – устройство, которое хирургическим путём имплантируется в кавернозные тела в случае тяжёлой эректильной дисфункции.
Данный метод является терапией третьей линии и рекомендуется при неэффективности или невозможности применения ингибиторов ФДЭ-5 и интракавернозных инъекций.

В настоящее время выделяют два основных вида фаллопротезов:

• Полужесткие
• Наполняемые (двух- и трёхкомпонентные)

Полужёсткий протез состоит из двух стержней, имплантируемых в пещеристые тела полового члена. Они способны сгибаться у основания полового члена, но пенис всегда будет находится в твёрдом состоянии. Это может вызывать неудобство в повседневной жизни. Преимуществом данных фаллопротезов является их меньшая стоимость, минимальный риск механической поломки, лёгкость и скорость имплантации, а также простота в использовании, что делает их наиболее подходящим вариантом для определённой категории пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией и двигательными нарушениями.

Пример полужесткого фаллопротеза – AMS Spectra®

Наполняемые протезы состоят из двух способных к наполнению цилиндров, имплантируемых в пещеристые тела полового члена. В случае двухкомпонентного протеза, в мошонке дополнительно располагается содержащая жидкость помпа, с помощью которой можно частично наполнять цилиндры, приводя их в «эрегированное» состояние. Наиболее продвинутыми считаются трёхкомпонентные модели. В данном случае, под мышцы живота устанавливается заполненный стерильным физиологическим раствором резервуар, а помпа в мошонке позволяет направлять жидкость из резервуара в цилиндры и в обратном направлении. Данные модели обеспечивают более естественное состояние, в котором эрекция может быть вызвана лишь при необходимости.

Примеры трёхкомпонентного фаллопротеза – AMS 700®

Операция выполняется через небольшой разрез у основания полового члена или между половым членом и мошонкой. Обычно выписка из стационара происходит на следующий день после вмешательства, начало сексуальной активности становиться возможным через 4–6 недель после операции.
Стоит отметить, что протезирование полового члена обеспечивает наибольшую удовлетворённость пациентов в сравнении со всеми остальными методами лечения эректильной дисфункции, но при условии адекватных ожиданий. Недостатками фаллопротезирования являются:

• Необходимость хирургического вмешательства как такового с соответствующими анестезиологическими и операционными рисками
• Необратимая потеря самостоятельной эректильной функции
• Незначительный риск механической поломки. Обычно, срок действия наполняемых протезов составляет 10–15 лет, после чего может потребоваться их замена
• Незначительный риск инфицирования или эрозии, что может потребовать удаления устройства
• Отсутствие увеличения головки во время эрекции
• Отсутствие тепла («холодный половой член») при артифициальной эрекции вследствие отсутствия притока крови
• Отсутствие увеличения длины полового члена (в настоящее время только одна модель – AMS 700 LGX® потенциально может увеличивать длину пениса во время эрекции, однако это достижимо не у всех пациентов)

Причины

Инфекционные факторы и иммунный ответ
Наиболее частой причиной бактериального простатита являются представители семейства Энтеробактерий: Escherichia coli вызывает 65–80% инфекций. В 10–15% случаев выявляются Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и Enterobacter aerogenes. В случае острого простатита, связанного с предшествующими манипуляциями на нижних мочевых путях (в том числе с биопсией предстательной железы), вирулентность и резистентность инфекционных агентов может существенно изменяться, осложняя лечение и способствуя хронизации инфекции.

Энтерококки считаются причиной 5–10% простатитов. Роль других грамположительных микроорганизмов, колонизирующих переднюю уретру, вызывает вопросы, однако ряд авторов указывают на способность Staphylococcus aureus и гемолитических стрептококков вызывать и поддерживать воспаление в предстательной железе.
Множество работ указывают на относительно частое обнаружение (8–31%) Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum у мужчин с симптомами хронического простатита. Воспаление предстательной железы также может быть вызвано грибковой или вирусной инфекцией, однако стоит отметить отсутствие системной оценки влияния данных агентов при простатите.

К факторам, способствующим колонизации и инфицированию предстательной железы потенциально патогенными микроорганизмами, относятся: дренирование мочевых путей постоянным уретральным катетером, инфекции мочевых путей, перенесённые трансуретральные оперативные вмешательства при положительном посеве мочи, незащищённый половой акт (в особенности анальный), нарушения секреторной функции простаты, снижающие защитные свойства секрета и уменьшающие эффективность антибактериальной терапии. Уровень простатического специфического антигена (ПСА) может быть существенно повышен при атаке острого простатита и приходит в норму в сроки от 6 недель до многих месяцев.

Неинфекционные факторы
Анатомическая и нейрофизиологическая / динамическая обструкция (нарушение оттока мочи) может быть напрямую вовлечена в патогенез простатического синдрома, приводя к хронической нейропатии вследствие повышенной стимуляции автономных нервных волокон, или к внутрипростатическому рефлюксу мочи, что может провоцировать инфицирование с формированием простатических конкрементов и биопленок, повышая резистентность микроорганизмов к антибактериальной терапии.

Одним из возможных звеньев патогенеза хронического простатита могут быть неврологические причины — сенсорные или моторные нарушения регуляции нижних мочевых путей, вызванные патологией центральной нервной системы, а также поражение периферической нервной системы (например, нейропатия вследствие сдавления пудендального нерва).

Психологические факторы всегда играли важную роль в развитии и обострении симптомов хронического простатита. Недавние исследования указали на высокую частоту и принципиальное влияние на исходы заболевания таких психологических факторов, как уровень депрессии, катастрофизация боли, повышенный уровень тревоги, стресс. Хотя мнение ряда авторов о возможном психосоматическом характере хронического простатита кажется чрезмерным, аккуратная психологическая коррекция может существенно улучшить состояние и эффективность лечения пациентов с данной патологией.

В отличие от острого бактериального простатита, патогенез хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) является многофакторным. Первичное воздействие — например, инфекция, рефлюкс или травма — запускает сложный каскад реакций у анатомически и генетически предрасположенного мужчины, вызывая локальный воспалительный ответ и/или местные неврологические нарушения. В дальнейшем, иммунологические, нейропатические и психологические механизмы усиливают и поддерживают хроническое течение заболевания.

Классификация

Предложенная Национальным Институтом Здоровья (The National Institute of Health) США классификация простатических синдромов в настоящий момент является общепринятой и наиболее адекватно отвечает требованиям научной и клинической практики.

Классификация Национального Института Здоровья США (NIH)

Необходимо отметить не упомянутый в данной классификации гранулематозный простатит, изредка встречающийся у пациентов после БЦЖ-терапии и при системном туберкулёзе.

Клиническая картина

Категория I (острый бактериальный простатит)

Острый бактериальный простатит — сравнительно редкое, но имеющее существенное клиническое значение инфекционное заболевание нижних мочевых путей. Характеризуется внезапным появлением болей над лоном / в промежности, развитием симптомов накопления и опорожнения мочевого пузыря, признаков выраженного системного воспаления (лихорадка, озноб, тошнота, рвота). Пациенты обычно предъявляют жалобы на учащённое, болезненное мочеиспускание, императивные позывы. Отёк предстательной железы вызывает выраженное ослабление струи мочи и может привести к развитию острой задержки мочи. Тяжёлое течение заболевания может осложниться септической реакцией с выраженной гипотензией. У около 5% пациентов после острого бактериального простатита развивается хроническое течение заболевания.

Категория II (хронический бактериальный простатит)

Наиболее характерный признак хронического бактериального простатита — повторяющиеся эпизоды инфекции мочевых путей. Между приступами течение заболевания может быть практически бессимптомным, или проявляться СХТБ.

Категория III (А — хронический простатит / воспалительный синдром хронической тазовой боли; В — невоспалительный синдром хронической тазовой боли)

Симптомы хронического простатита / воспалительного СХТБ неотличимы от таковых при невоспалительном СХТБ. Основная жалоба — боль, которая наиболее часто локализуется в промежности, над лоном или в области пениса, может иррадиировать в яички, пах и даже поясничную область. Боль во время или после эякуляции является наиболее значимым и беспокоящим пациентов симптомом. Ургентность, учащённое мочеиспускание, слабый прерывистый поток мочи также могут быть проявлением данного заболевания. Эректильная дисфункция часто отмечается у пациентов с СХТБ, но не является патогномоничным признаком данного синдрома.

Негативное влияние хронического простатита на качество жизни пациентов крайне велико: по данным исследований, средний балл по шкалам, оценивающим снижение качества жизни, соответствовал результатам опроса пациентов с инфарктом миокарда или болезнью Крона.

Категория IV (асимптоматический простатит)

Согласно определению, асимптоматическое воспаление предстательной железы не вызывает симптомов и часто определяется при обследовании пациентов по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, повышенного уровня простатического специфического антигена (ПСА), рака предстательной железы или бесплодия.

Диагностика

Если при остром простатите клиническая картина достаточно характерна и обычно требует проведения дифференциальной диагностики лишь с другими острыми инфекционными заболеваниями, то в случае хронического простатита диагностический поиск должен быть существенно шире. Необходимо исключить другие причины, способные являться источником схожей симптоматики: рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак мочевого пузыря, интерстициальный цистит, камни мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, аноректальная патология, неврологические расстройства и т.д.

Оценка симптомов

При хроническом простатите / СХТБ принципиальное значение имеет стандартизированное и адекватное изучение симптоматики — это важно как при постановке диагноза и выборе методов лечения, так и при оценке результатов терапии и наблюдении пациентов после её окончания. Наиболее популярным и рекомендуемым к использованию опросником в настоящее время является шкала симптомов хронического простатита и СХТБ, предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH-CPSI). Анкета состоит из 9 вопросов, отражающих четыре наиболее важных домена в клинической картине хронического простатита: боль, мочеиспускание, влияние симптомов на жизнь, качество жизни.

Осмотр

При остром бактериальном простатите (категория I) у пациента может иметь место системная интоксикация: жар, лихорадка, тахикардия, тахипноэ и, в некоторых случаях, даже гипотензия. У пациента обычно присутствует дискомфорт / боли над лоном и, возможно, клинические признаки задержки мочи. Боли в промежности и спазм анального сфинктера могут затруднять проведение пальцевого ректального исследования, которое должно быть максимально щадящим. Предстательная железа обычно имеет повышенную температуру, размягчена и крайне болезненна.
При хроническом простатите / СХТБ (категории II и III) следует проводить тщательный осмотр и пальпацию наружных половых органов, паховой области, промежности, крестца, наружного анального сфинктера (тонус). Выявление дисфункции тазового дна, спастической боли, миофасциальной боли, болевых триггерных точек может иметь существенное значение для определения тактики лечения. Простата при пальцевом ректальном исследовании может иметь нормальные размеры и консистенцию, а в некоторых случаях может быть увеличена в размерах и иметь сниженный тонус.

Лабораторная диагностика

В 1968 году Meares и Stamey описали трёхстаканную пробу мочи (для бактериологического и микроскопического исследования) со сбором простатического секрета для дифференциальной диагностики уретральных, мочепузырных и простатических инфекций у мужчин с симптомами хронического простатита. В течение более 40 лет этот тест остаётся «золотым стандартом» диагностики данного заболевания. Первая порция мочи объёмом 10 мл представляет собой «уретральную» порцию, вторая (средняя) отражает состояние мочевого пузыря. Далее проводится массаж предстательной железы, секрет простаты собирается в отдельный стерильный контейнер, после чего собирается последняя (третья) порция мочи (10 мл), которая включает в себя секрет предстательной железы, оставшийся в уретре после массажа. В то же время, целый ряд исследований указывают на сравнимую эффективность двухстаканной пробы, достигаемую при меньших временных и экономических затратах. Первый образец включает в себя среднюю порцию мочи до массажа предстательной железы, второй — начальные 10 мл мочи после массажа простаты.

Инструментальная диагностика

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) – один из наиболее распространённых методов визуализации предстательной железы. При этом, метод недостаточно чувствителен и специфичен для дифференциальной диагностики заболеваний простаты. У пациентов с хроническим простатитом может наблюдаться повышенная эхогенность ткани предстательной железы вследствие наличия интрапростатических кальцификатов, расширение перипростатической венозной сети, удлинение и другие аномалии семенных пузырьков, однако данные изменения не являются специфичными. ТРУЗИ может быть незаменимым при диагностике простатических кист, диагностике и дренировании абсцессов предстательной железы.

Персистирующие симптомы нижних мочевых путей, ошибочно определяемые как признаки хронического простатита, могут быть обусловлены детрузорно-сфинктерной диссинергией, гиперактивностью детрузора, фиброзом или гипертрофией шейки мочевого пузыря и другими уродинамическими нарушениями. Выполнение комплексного уродинамического исследования показано пациентам моложе 50 лет, не отвечающим на стандартную терапию. Минимальное обследование, включающее урофлоуметрию, может быть целесообразно во всех возрастных группах в качестве скрининг-теста, позволяющего исключить явную инфравезикальную обструкцию.

Выполнение цистоскопии не показано в большинстве случаев хронического простатита / СХТБ. В то же время, цистоскопия рекомендована пациентам с гематурией, пациентам, рефрактерным к адекватной стандартной терапии хронического простатита, и в тех случаях, когда результаты дополнительных исследований указывают на возможность наличия другого заболевания (злокачественные заболевания мочевого пузыря / уретры, камни нижних мочевых путей, аномалии шейки мочевого пузыря).

Лечение

Антимикробная терапия

Хотя положительные результаты бактериологического исследования отмечаются лишь в 5–10% случаев хронического простатита, является общепризнанным, что именно бактериальная инфекция предстательной железы напрямую вызывает развитие клинической картины заболевания.

Большинство исследований, изучающих фармакокинетику антибактериальных препаратов в предстательной железе, выполнены на животных моделях, и их тяжело напрямую экстраполировать на человеческий организм. В то же время очевидно, что только лекарственные средства, обладающие особым набором свойств (активность в щелочной среде, растворимость в жирах, уровень ионизации, размер и форма молекулы) способны достигать более высокой концентрации в секрете простаты и простатической жидкости в сравнении с плазмой крови.

Необходимо отметить, что при остром воспалении предстательной железы особенности фармакокинетики не имеют существенного значения для проникновения антибиотиков, и большинство препаратов способны создавать необходимые концентрации в острую фазу заболевания.

Альфа-адреноблокаторы

Шейка мочевого пузыря и предстательная железа богаты альфа-адренорецепторами. Считается, что альфа-адреноблокаторы могут уменьшить инфравезикальную обструкцию, улучшая поток мочи и уменьшая интрапростатический протоковый рефлюкс. Все основные альфа-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин, силодозин) демонстрируют схожую эффективность, и выбор препарата может быть основан на желаемом профиле безопасности. При ответе пациентов на лечение, альфа-адреноблокаторы следует назначать на длительный срок. Необходимо также отметить, что эффективность монотерапии альфа-адреноблокаторами при хроническом простатите / СХТБ не доказана в проведённом двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании NIH.

Противовоспалительная терапия

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут быть эффективны, уменьшая болевой синдром и элиминируя местные признаки воспаления в предстательной железе. В то же время, учитывая результаты клинических исследований, данные препараты не следует использовать в качестве монотерапии.

Гормональная терапия (ингибиторы 5-альфа-реуктазы)

Препараты данной группы (финастерид, дутастерид) могут вызывать регресс простатической железистой ткани, уменьшая её воспаление, улучшая поток мочи и снижая интрапростатический рефлюкс. Их применение не показано в режиме монотерапии и целесообразно при сочетании хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого возраста. Эффект достигается при длительном лечении (не менее 6 месяцев).

Фитотерапия

Применение препаратов растительного происхождения (Serenoa repens и др.) в качестве дополнительных средств при хроническом простатите может быть целесообразным, однако необходимо иметь в виду, что эффективность данной терапии не подтверждена в мультицентровых рандомизированных сравнительных исследованиях. Вопросы вызывает также недостаточная степень исследования лекарственных компонентов, их стабильность и механизм действия.

Массаж предстательной железы

Сторонники активного применения данного метода указывают на его эффективность вследствие дренирования протоков предстательной железы, содержащих застойный секрет, улучшения микроциркуляции и пенетрации антибиотиков. Последний крупный системный обзор литературы продемонстрировал низкую дополнительную эффективность массажа предстательной железы как метода лечения хронического простатита, однако он может использоваться у отдельных пациентов в качестве элемента мультимодальной терапии. Необходимо отметить, что массаж простаты противопоказан при остром простатите, а ряд исследований указывают на сравнительную эффективность частой эякуляции в дренировании секрета при хроническом течении заболевания.

Физиотерапия

Использование физиотерапевтических методов (магнитотерапия, лазеротерапия, термотерапия, электростимуляция, тренировка мышц тазового дна) улучшает микроциркуляцию, стимулирует местный иммунитет и способствует дренированию ацинусов предстательной железы. Включение данных методик в комплексное лечение хронического простатита имеет благоприятный эффект на результаты лечения. Продемонстрировано также положительное влияние акупунктуры при хроническом простатите / СХТБ.

Коррекция образа жизни

В некоторых случаях, консервативная терапия (без использования лекарственных средств) является единственным необходимым методом лечения. Именно с неё должно начинаться лечение хронического простатита / СХТБ. В качестве основных рекомендаций выделяют: исключение еды / напитков, вызывающих обострение симптомов; активный образ жизни, умеренная физическая активность (ходьба, плавание и т.д.), исключение длительного нахождения в сидячем положении; достаточный приём жидкости; регулярная половая жизнь; локальное прогревание (горячие ванны и т.д.).

Психологическая поддержка

В ряде случаев течение хронического простатита сопровождается выраженной психосоциальной дезадаптацией. Участие психолога в лечении пациента, адекватная поведенческая терапия и, при необходимости, коррекция тревожных и депрессивных расстройств может существенно улучшить результаты терапии.

Лечение — выводы

Основная цель лечения острого и хронического бактериального простатита — эрадикация инфекционного агента. Соответственно, основополагающим методом является адекватная антибактериальная терапия. Дополнительные методы лечения следует использовать для максимального купирования симптомов, снижения воспалительной реакции, а также уменьшения риска персистирования / рецидива инфекции. Следует иметь ввиду, что течение острого простатита может потребовать надлобковой цистостомии или кратковременной катетеризации мочевого пузыря в случае развития острой задержки мочеиспускания. При наличии абсцесса предстательной железы, не отвечающего на антибактериальную терапию, требуется его дренирование (предпочтительно, чрескожным промежностным доступом).

Лечение хронического небактериального простатита / СХТБ — сложная задача, требующая комплексного персонализированного подхода. Отсутствие единых общепринятых стандартов, недостаток доказательной базы относительно эффективности тех или иных методов терапии, а также значительное разнообразие течения заболевания существенно затрудняют лечение пациентов с данной патологией. Принципиально важным является определение «фенотипа» пациента (выделение преобладающих симптомов и жалоб в клинической картине заболевания) и построение индивидуальной схемы лечения.

Рак предстательной железы

Рак простаты — злокачественное новообразование, возникающее из эпителия простатических желёз. Занимает ведущие позиции в структуре распространённости и смертности мужчин от онкологических заболеваний в мире. Социальная значимость данного заболевания обуславливает огромный научный и клинический интерес к данной проблеме — тема рака простаты широко обсуждается в СМИ, активно изучается и исследуется в научной среде, что находит отражение в постоянном совершенствовании методов диагностики и леченя.

Диагностика рака предстательной железы

Начало современной эры диагностики рака простаты непосредственно связано с разработкой и широким внедрением исследования простатического специфического антигена (ПСА), развитием методики трансректальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем. Тем не менее, в последние годы данный подход существенно эволюционировал — в настоящее время «золотой стандарт» диагностики рака предстательной железы предполагает выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) до биопсии, а сама биопсия выполняется с использованием технологии совмещения изображений при МРТ и УЗИ, включает прицельную биопсию выявленных очагов и предпочтительно реализуется не через прямую кишку, а через промежность, что существенно снижает риск инфекции и сепсиса. Такой подход позволяет не только улучшить выявление клинически значимых очагов, требующих активного лечения, но и исключить так называемую гипердиагностику — выявление незначимого рака, лечение которого не имеет клинического смысла, но может существенно снизить качество жизни.

Лечение рака предстательной железы

В настоящий момент существует большое количество разнообразных методов лечения рака простаты: активное наблюдение, радикальная простатэктомия, наружная лучевая терапия, протонная терапия, брахитерапия, фокальные методы лечения (например, криоаблация). При распространённом метастатическом процессе также возможно эффективное лечение и длительное предотвращение прогрессии заболевания с помощью нескольких линий гормональной терапии, химиотерапии, радионуклидной терапии и других вариантов лечения.

Главная сложность и задача – выбор оптимального метода лечения в каждой конкретной ситуации с учётом индивидуальных особенностей клинического случая. Только таким образом можно добиться необходимого баланса между максимальной онкологической эффективностью и наилучшими функциональными результатами лечения.

Радикальная простатэктомия

В случае хирургического лечения на первый план также выходит необходимость обеспечения наилучшего онкологического результата при максимальном сохранении качества жизни. Целью операции при раке простаты является так называемая «трифекта» (тройной эффект): онкологический контроль заболевания, сохранение функции удержания мочи и эректильной функции.

Достижение этого возможно только при максимально вдумчивом подходе к планированию операции и технически совершенном её исполнении в соответствии с детальным пониманием анатомии малого таза в целом и предстательной железы в частности. Роботическая радикальная простатэктомия в настоящее время является признанным «золотым стандартом», однако некоторым пациентам безопаснее выполнить открытую позадилонную или промежностную операцию.

При высоком риске поражения лимфатических узлов необходима расширенная тазовая лимфаденэктомия, что потенциально позволяет улучшить онкологические результаты лечения. В случае отсутствия вовлечения капсулы простаты возможно сохранение сосудисто-нервных пучков, имеющих принципиальное значение для восстановления эректильной функции после операции. Так, при тотальной нервосберегающей технике робот-ассистированной радикальной простатэктомии восстановление эректильной функции возможно у более чем 90% пациентов (© Соколов Е.А., дисс. д.м.н., 2021 год).

Предстательная железа (простата)

— мужской орган, расположенный спереди от прямой кишки, непосредственно под мочевым пузырём. Окружает проходящий сквозь неё мочеиспускательный канал (уретру). Предстательная железа вырабатывает жидкость, которая питает и защищает сперматозоиды и является важной составной частью эякулята.
Обычно предстательная железа имеет объём около 15–20 см3 (размер крупного грецкого ореха / каштана). С возрастом, вследствие гормональных изменений, простата увеличивается в размерах.

Выделяют следующие термины, описывающие течение заболевания:

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – процесс, характеризующийся укрупнением клеточных элементов простаты. В той или иной степени встречается у всех мужчин старше 50 лет;
• Доброкачественное увеличение предстательной железы — непосредственное увеличение органа вследствие доброкачественной гиперплазии;
• Инфравезикальная обструкция — нарушение оттока мочи из мочевого пузыря вследствие сдавления мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой.

Клинические проявления

Симптомы нижних мочевых путей у мужчин — распространённая причина беспокойства, имеющая существенное отрицательное влияние на качество жизни. В последнее время акцент делается именно на наличии и комбинации жалоб, причём признаётся возможность развития данной симптоматики не только по причине доброкачественного увеличения простаты, но и при непосредственном поражении мочевого пузыря (гиперактивный мочевой пузырь) или нарушении почечной функции (ночная полиурия).

При ДГПЖ выделяют следующие симптомы:

• Связанные с накоплением мочи в мочевом пузыре: учащённое мочеиспускание; необходимость просыпаться ночью для мочеиспускания (ноктурия); острый трудно сдерживаемый позыв на мочеиспускание; непроизвольная потеря мочи;
• Связанные с опорожнением мочевого пузыря: слабая струя мочи; разбрызгивание струи мочи; прерывистая струя мочи; необходимость напряжения при мочеиспускании; удлинение акта мочеиспускания;
• Симптомы, возникающие после опорожнения мочевого пузыря: ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; непроизвольное подкапывание мочи после мочеиспускания.

В запущенных случаях при отсутствии своевременного лечения доброкачественное увеличение предстательной железы может приводить к острой задержке мочи (невозможности помочиться), хронической задержке мочи (нарушение функции мочевого пузыря вследствие перерастяжения и большого количества остаточной мочи), нарушению функции почек (хронической почечной недостаточности), образованию камней мочевого пузыря.

Диагностика

Симптомы нижних мочевых путей у мужчин могут быть вызваны не только доброкачественным увеличением предстательной железы, но и целым рядом других причин. Лечение не может быть эффективным без адекватной и точной диагностики.

Диагностические методы включают:

• Сбор анамнеза;
• Заполнение специальных опросников (международная шкала оценки простатических симптомов / IPSS, визуальная шкала простатических симптомов, дневник мочеиспускания);
• Осмотр, пальцевое ректальное исследование предстательной железы;
• Общий анализ мочи;
• Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА);
• Оценка почечной функции (определение уровня креатинина);
• Ультразвуковое исследование мочеполовой системы, определение объёма остаточной мочи;
• Урофлоуметрия (анализ потока мочи с помощью специального оборудования);
• При необходимости и наличии показаний выполняется уретроцистоскопия (осмотр уретры и мочевого пузыря с помощью оптического инструмента), исследование для оценки уродинамики (для получения подробной информации о цикле мочеиспускания и работе мочевого пузыря), цистоуретрография (рентгенологическое исследование мочевого пузыря и уретры с контрастированием);
• В ряде случаев с целью исключения возможного недоброкачественного поражения выполняется мультипараметрическая магнитно-резонансная томография органов малого таза.

Лечение

Консервативная терапия является стандартом лечения в случае лёгких / умеренных симптомов нижних мочевых путей, а в ряде случаев может быть эффективна и при тяжёлой симптоматике, существенно улучшая качество жизни и снижая риск прогрессии заболевания, развития осложнений.

Консервативная терапия связанных с ДГПЖ симптомов нижних мочевых путей включает:

• Поведенческую терапию (информирование о заболевании / коррекция времени потребления жидкости / коррекция диеты, образа жизни / тренировка мочевого пузыря, техника расслабленного мочеиспускания / лечение запоров);
• 1-блокаторы;
• Ингибиторы 5-редуктазы;
• М-холиноблокаторы;
• β3-агонисты;
• Ингибиторы ФДЭ-5;
• Растительные препараты.

Наиболее изученной группой препаратов являются α1-блокаторы и их комбинация с ингибиторами 5-редуктазы. Тем не менее, выбор идеальной схемы лечения — это всегда поиск оптимального баланса между эффективностью, безопасностью, ценой и качеством. Максимального результата и минимизации риска нежелательных эффектов (в том числе в отношении сексуальной функции, сердечно-сосудистой системы) можно достичь только при вдумчивом анализе конкретной клинической ситуации и подборе препаратов с учётом индивидуальных потребностей пациента.

Когда следует рассматривать возможность операции?

• Если ваши симптомы ухудшаются, несмотря на медикаментозное лечение
• При осложнённом течении заболевания или если у вас имеются предрасполагающие факторы для развития данных осложнений:
• — Почечная недостаточность
• — Гидронефроз (дилатация чашечно-лоханочной системы почек)
• — Нарушение мочеиспускания (задержка мочи)
• — Камни мочевого пузыря
• — Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
• — Рецидивирующие эпизоды появления крови в моче
• Если вы плохо переносите медикаментозное лечение
• Если вы предпочитаете операцию вместо медикаментозного лечения

Во время операции хирург удаляет увеличенную центральную часть предстательной железы (аденома простаты). Существуют различные виды хирургического вмешательства, и все они направлены на облегчение симптомов и улучшение оттока мочи. Каждая процедура имеет свои преимущества и недостатки. Выбор метода лечения зависит от конкретной ситуации и личных предпочтений пациента.
Наиболее распространённые и изученные в настоящее время методы лечения ДГПЖ и связанных с ней симптомов нижних мочевых путей:

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР простаты)

Трансуретральная резекция (ТУР) простаты — эндоскопическая минимально-инвазивная операция. Специальный инструмент — резектоскоп — вводится через мочеиспускательный канал до уровня предстательной железы, после чего с помощью электрической петли производится удаление изменённой ткани простаты. При этом устраняется преграда для свободного оттока мочи из мочевого пузыря, что приводит к увеличению скорости мочеиспускания и устранению беспокоящих симптомов.

Операция выполняется с помощью современного электрохирургического оборудования и является общепринятым стандартом оперативного лечения аденомы простаты умеренных размеров (до 100 см3).

Лазерная энуклеация предстательной железы

Лазерная энуклеация простаты — эндоскопическая минимально-инвазивная операция. Методика отличается от трансуретральной резекции использованием лазера высокой мощности, с помощью которого аденоматозные узлы предстательной железы полностью отделяются (вылущиваются) от собственной капсулы. Лазерная энуклеация предотвращает повторный рост ткани, имеет низкий риск побочных эффектов и практически исключает какую-либо кровопотерю. Методика в том числе является безопасной альтернативой открытым способам удаления аденомы больших размеров.

Позадилонная (открытая) аденомэктомия или роботическая / лапароскопическая аденомэктомия

Аденомэктомия — удаление доброкачественных узлов (аденомы) предстательной железы, вызывающих сдавление мочеиспускательного канала и нарушающих нормальный отток мочи.

Операция выполняется открытым способом через небольшой разрез внизу живота, а также лапароскопически или с помощью роботической хирургической системы, что позволяет ускорить процесс послеоперационного восстановления.

Выполнение аденомэктомии предпочтительно при больших объёмах предстательной железы, наличии резко выраженной средней доли, вдающейся в мочевой пузырь, а также при наличии множественных конкрементов или дивертикулов мочевого пузыря.

Какую функцию выполняют почки?

Почки представляют собой два бобовидных органа, расположенных позади брюшной полости, которые отвечают за фильтрацию крови и образование мочи. Почки участвуют в различных процессах в организме, включая регуляцию артериального давления, производство клеток крови и поддержание нормального состояния костной ткани.

Что такое рак почки?

Рак почки — рост злокачественных клеток, исходящих из почечной ткани (паренхимы). Встречаются также доброкачественные опухоли почки.

Выделяют несколько стадий заболевания. Если опухоль ограничена самой почкой и не выходит за её пределы, то говорят о локализованном раке почки. В случае местно-распространённого рака опухоль распространяется за пределы органа в соседние ткани и может поражать почечную и нижнюю полую вену, надпочечник, лимфатические узлы. О метастатическом заболевании говорят в случае, если рак распространяется на отдалённые лимфатические узлы или другие органы.

Варианты хирургического лечения

Локализованный рак почки может быть удалён в результате радикальной нефрэктомии или резекции почки с опухолью. Обе эти процедуры могут быть выполнены как с помощью открытой операции, так и с использованием минимально-инвазивных методик (лапароскопическая и робот-ассистированная операция). В ряде случаев может выполняться минимально-инвазивная радиочастотная аблация или криоаблация опухоли.

Резекция почки

Во время резекции удаляется только опухоль, при этом сохраняется здоровая ткань почки. Данной операции отдаётся предпочтение в случаях, когда это возможно технически.

Как выполняется резекция почки?

В первую очередь необходимо определить точную локализацию опухоли. В ряде случаев, чтобы остановить приток крови к почке и свести к минимуму кровопотерю, во время операции на почечную артерию накладывается зажим. Это обеспечивает возможность полного удаления опухоли.

При открытой операции хирург делает разрез на брюшной стенке, который позволяет получить прямой доступ к почке. Лапароскопическая и роботическая операции являются минимально-инвазивными хирургическими вмешательствами и выполняются через проколы в брюшной стенке, в которые заводится камера и инструменты, необходимые для удаления опухоли.

Радикальная нефрэктомия

Радикальная нефрэктомия относится к хирургическим методам лечения локализованного и местно-распространённого рака почки. Целью операции является полное удаление всей почки вместе с окружающей жировой клетчаткой. Эта операция выполняется в случаях, когда удалить только опухоль не представляется возможным вследствие её больших размеров, расположения или прорастания в соседние структуры. В большинстве случаев жизнь с одной функционирующей почкой не приводит к каким-либо серьёзным осложнениям.

Как выполняется радикальная нефрэктомия?

Для предотвращения самопроизвольного распада опухоли хирург выделяет почку, окружённую жировой капсулой. Затем хирург выделяет, перевязывает и отсекает почечную артерию, почечную вену и мочеточник, и удаляет саму почку.
Радикальная нефрэктомия также может быть выполнена с помощью лапароскопической, роботической и открытой техники. Восстановление после минимально-инвазивной операции, как правило, происходит быстрее, при этом оба метода демонстрируют одинаковую онкологическую эффективность.

Что представляет собой мочевой пузырь?

Мочевой пузырь представляет собой полый орган, располагающийся в малом тазу, в который по мочеточникам поступает моча, вырабатываемая почками. При опорожнении мочевого пузыря моча выходит наружу через мочеиспускательный канал.

Что такое рак мочевого пузыря? Стадии рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря представляет собой рост злокачественных клеток в мочевом пузыре. Выделяют несколько стадий рака мочевого пузыря. Опухоль, которая растёт в просвет мочевого пузыря и не прорастает его мышечную стенку, называется немышечно- инвазивной. Подобные опухоли, как правило, поверхностные, и указывают на раннюю стадию заболевания.

Мышечно-инвазивная опухоль распространяется на мышечную стенку мочевого пузыря. При этом типе рака мочевого пузыря высока вероятность распространения опухоли на другие части тела (метастазирование). Лечение этого типа рака мочевого пузыря сложнее. Если отмечается распространение опухолевых клеток на другие зоны, например
лимфатические узлы или другие органы, речь идет о местнораспространённом или метастатическом раке мочевого пузыря. На этих стадиях полное излечение маловероятно. Медицинская помощь заключается в ограничении распространения заболевания и симптоматическом лечении.

Факторы риска мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря чаще всего развивается у лиц старше 60 лет. Курение является причиной почти половины случаев рака мочевого пузыря. Другим известным фактором риска является контакт с химическими веществами, используемыми при производстве лакокрасочных материалов, металла и нефтепродуктов. Риск развития рака мочевого пузыря повышают некоторые виды вирусов, бактерий и паразитов, а также хроническая мочевая инфекция.

Как лечится рак мочевого пузыря?

Лечение рака мочевого пузыря проводится в зависимости от риска рецидива и прогрессии. Риск определяется индивидуальными характеристиками, стадией и степенью злокачественности опухоли. Лечение немышечно-инвазивного рака заключается в удалении при трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря всех видимых опухолей. ТУР мочевого пузыря часто сопровождается введением в мочевой пузырь лекарств для предупреждения роста и распространения опухолевых клеток (внутрипузырная химиотерапия). Пациентам с повышенным риском рецидива может быть проведена дополнительная химиотерапия или иммунотерапия. Основным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является хирургическое удаление мочевого пузыря (цистэктомия) с последующим формированием нового пути отведения мочи. В ряде случаев до или после хирургического вмешательства выполняется системная химиотерапия или иммунотерапия.

Что такое ТУР мочевого пузыря?

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря — это хирургическое удаление опухолей мочевого пузыря. ТУР используется для получения опухолевой ткани для установления диагноза и, если это возможно, для полного удаления немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. ТУР мочевого пузыря выполняется ригидным (жёстким) эндоскопическим инструментом, который вводится в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал под анестезией. ТУР мочевого пузыря, как правило, длится не более 1 часа и не требует длительной госпитализации. После вмешательства на несколько дней устанавливается уретральный катетер. Как и при любом хирургическом вмешательстве, существует риск осложнений. Осложнения ТУР мочевого пузыря включают кровотечение, развитие инфекции, перфорацию стенки мочевого пузыря (происходит редко, когда опухоль удаляется до глубоких мышечных слоёв), примесь крови в моче, невозможность самостоятельного мочеиспускания вследствие формирования сгустка в мочевом пузыре.

Что такое радикальная цистэктомия?

Радикальная цистэктомия — это полное удаление мочевого пузыря хирургическим путём. Используется для лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и включает удаление мочевого пузыря, нижних отделов мочеточников, тазовых лимфатических узлов, предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин; матки, прилегающей части мочеиспускательного канала и влагалища у женщин. Радикальная цистэктомия выполняется вместе с операцией по отведению мочи, при которой формируется новый путь накопления и выделения мочи.

Основными вариантами отведения мочи являются:

• Илеокондуит — участок тонкой кишки располагается между мочеточниками и кожей, на передней брюшной стенке формируется отверстие (уростома), к которому крепится мочеприёмник, собирающий выделяемую мочу;
• Ортотопический артифициальный мочевой пузырь — формирование искусственного «мочевого пузыря» из участка тонкой кишки с сохранением привычного формата мочеиспускания;
• Уретерокутанеостомия — выведение мочеточников на кожу, при этом в почки устанавливаются специальные стенты, по которым моча выделяется наружу в мочеприёмники.

Существует несколько показаний к удалению мочевого пузыря:

• Наличие мышечно-инвазивной опухоли;
• Наличие опухоли с агрессивным ростом (низкодифференцированной), которая располагается в нескольких зонах (мультифокальная), или поверхностной опухоли, резистентной к химиотерапии или иммунотерапии;
• Неэффективность или рецидив после лечения с сохранением мочевого пузыря, развитие серьёзных осложнений этого лечения

Рак яичка

Рак яичка в целом – относительно редкое заболевание. Тем не менее, это наиболее частая онкологическая патология среди молодых мужчин от 20 до 40 лет. Основными факторами риска являются крипторхизм (отсутствие опущения яичка в мошонку к моменту рождения) и развитие рака яичка у близких родственников (отец, братья).

Клиническая картина, обследование и лечение

Следует незамедлительно обратиться к врачу в случае обнаружения плотного образования в яичке, увеличения его в размерах. Основой диагностики является пальпация, УЗИ органов мошонки (в ряде случаев может быть также показано выполнение МРТ) и исследование крови на опухолевые маркёры (ЛДГ, АФП, бета-ХГЧ). В случае подтверждения диагноза выполняется оперативное лечение — удаление яичка с частью семенного канатика (орхфуникулоэктомия). До или после операции с целью стадирования заболевания выполняется КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, в ряде случаев — дополнительные исследования.

При необходимости (планирование семьи в будущем) перед операцией следует выполнить криоконсервацию спермы. С целью улучшения косметологического результата возможна имплантация в мошонку протеза яичка, визуально и тактильно не отличающегося от обычного органа.

При наличии поражения лимфатических узлов или других органов используются дополнительные методы лечения: химиотерапия, лучевая терапия, забрюшинная лимфаденэктомия и прочее.

Даже при поздней стадии опухоль яичка является излечимым заболеванием в большом проценте случаев. Принципиальное значение имеет мультидисциплинарный подход и строгое следование рекомендованным протоколам на всех этапах лечения.

Гидронефроз и его причины

Гидронефроз – это расширение чашечно-лоханочной системы почки, приводящее к постепенному истончению паренхимы почки и снижению почечной функции. Одной из возможных причин является сужение (стриктура) зоны перехода лоханки почки в мочеточник, которая называется лоханочно-мочеточниковым сегментом. Наиболее часто причиной сужения является врожденная аномалия развития мочевой системы. Кроме того, отток мочи может нарушать пересекающий эту зону сосуд. Мышечная стенка суженного участка развита слабо и часто замещается рубцовой тканью. Реже сужение может быть обусловлено травмой, предшествующим вмешательством или отхождением камня из почки.

Каковы симптомы гидронефроза?

Симптомы гидронефроза включают:

• Боль в пояснице или боку
• Примесь крови в моче (гематурия)
• Пальпируемое образование в животе
• Инфекция мочевыводящих путей, как правило, с высокой температурой
• Тошнота, рвота

Часто симптомов может не быть, и снижение почечной функции до определённого времени никак себя не проявляет.

Какие могут быть последствия, если гидронефроз не лечить?

При отсутствии лечения гидронефроз может привести к потере функции почки. Кроме того, в почке могут образовываться камни и развиваться инфекция.

Какие диагностические обследования проводятся для установления диагноза?

Компьютерная томография с контрастированием позволяет точно визуализировать анатомию почки и прилегающих структур.

Нефросцинтиграфия позволяет подтвердить нарушение оттока мочи, а также функциональный вклад каждой почки.

Какие виды лечения гидронефроза существуют?

Традиционным методом лечения гидронефроза является открытая пластика через небольшой разрез в поясничной области. Во время операции суженный участок иссекается, а оставшийся мочеточник соединяется с лоханкой почки. Эффективность вмешательства превышает 95%.

В настоящий момент подобное вмешательство выполняется преимущественно лапароскопическим или робот-ассистированным доступом. При этом болевой симптом в послеоперационном периоде менее выражен, восстановление проходит быстрее, размер рубцов меньше в сравнении с открытой операцией.

После любого типа вмешательства в мочеточник устанавливается трубка (внутренний мочеточниковый стент) до полного заживления зоны операции.